como mudar a cobertura do plano de saúde

Como mudar a cobertura do plano de saúde

Mudar a cobertura do plano de saúde tornou-se um assunto bastante procurado e pesquisado pelas pessoas, principalmente depois da crise econômica que a pandemia Covid-19 causou. 

Conforme um relatório emitido pelo Guia ANS, que é uma ferramenta de consulta da ANS (Agência Nacional de Saúde), o índice teve um aumento de 50% somente nos quatro primeiros meses de 2021.

Isso aconteceu porque as pessoas estão procurando por opções mais baratas de planos de saúde. 

Sendo assim, elas vão em busca de coberturas que caibam no seu bolso para que ainda com menos benefícios não perca a segurança de ter um atendimento de qualidade caso necessitem. 

Mas, existem algumas exigências e critérios que você precisa saber antes de mudar a cobertura do plano de saúde. 

Por isso, fiz esse artigo para lhe explicar o que você precisa ter em mãos para mudar a cobertura do seu plano e como você pode fazer isso sem cumprir novamente os prazos de carência. 

Fique comigo até o final para aprender a mudar a cobertura do plano de saúde do jeito certo!

Quais as coberturas do plano de saúde?

Para entender o processo de mudança de plano de saúde, você primeiro precisa conhecer quais são os planos existentes e quais procedimentos eles cobrem. 

Dessa forma, vou lhe apresentar a segmentação assistencial de cada plano de saúde que existe. 


A segmentação assistencial é a composição das coberturas, isto é a definição do tipo de atendimento que o usuário terá direito ao contratar um plano.

Os planos mais comuns são ambulatorial, referência, hospitalar sem e com obstetrícia, odontológico, porém existem outros diversos tipos.

Dessa forma, para cada segmentação, a ANS definiu uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Veja a seguir alguns tipos de planos e sua cobertura obrigatória:

Ambulatorial

Neste plano, estão incluídas consultas médicas em clínicas e consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

Hospitalar sem obstetrícia

Inclui serviços em regime de internação hospitalar, com exceção de partos.

Hospitalar com obstetrícia

Aqui sim inclui partos, além do regime de internação.

Referência

Este plano inclui assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria;

Odontológico

Engloba assistência odontológica que inclui consultas, exames, atendimento de urgência e emergência. 

Além disso também inclui tratamentos e demais procedimentos feitos em ambulatórios, desde que solicitados pelo profissional para complementar o diagnóstico.

Tipos de mudança da cobertura do plano de saúde

como mudar a cobertura do plano de saúde

Agora que você já conhece as coberturas, chegou a hora de saber como você pode mudar de cobertura. 

Assim sendo, conheça as duas formas possíveis:

  1. Downgrade ou;
  2. Upgrade

Uma das propostas de solução para quem deseja cortar gastos durante a crise econômica, sem abrir mão do plano de saúde, é fazer o downgrade de categoria.

Desse modo, em vez de cancelar, você muda o plano para um padrão abaixo dentro da mesma operadora.

Além disso, você também pode optar pelo processo contrário, ou seja, você pode solicitar o upgrade do plano de saúde, aumentando sua rede credenciada por um reajuste no valor da mensalidade.

Como mudar a cobertura do plano de saúde? 

Bom, as exigências e critérios são básicos.

A solicitação de mudança de cobertura somente pode ser feita por beneficiários de planos individuais, familiares ou coletivo por adesão (contratados por meio de entidades de classe, sindicatos, etc), após 12 meses de contrato.

Depois da alteração, você passa a ter acesso à rede credenciada da nova categoria. 

Além disso, também há possibilidade de alterar a abrangência geográfica e o tipo de acomodação.

Caso você esteja com algum tratamento em andamento, não se preocupe, ele continuará assegurado. 

Contudo, não poderá ser realizado nos locais que deixaram de ser credenciados em casos de downgrade.

Para realizar a troca é você terá de realizar um pedido formal à operadora, que irá avaliar a solicitação. 

Para isso, não se esqueça de levar alguns documentos. Listei-os abaixo para te ajudar:

  • Cópia do contrato ou declaração, ambos emitidos pela operadora do plano de saúde;
  • Abrangência Geográfica;
  • Segmentação Assistencial;
  • Tipo de Contratação;
  • Regulamentação;
  • Data de inclusão;
  • CPT – Cobertura Parcial Temporária;
  • Nome do Titular e dependentes;
  • Cópia dos três últimos boletos vencidos quitados;
  • Cópia da proposta de adesão.

Não deixe de analisar as condições com calma, principalmente cláusulas que tratam de reajuste e políticas de reembolso. 

E certifique-se de que os médicos ou hospitais de sua preferência fazem parte da nova rede credenciada.

E caso eu queira fazer portabilidade de plano de saúde sem cumprir carência?

Segundo a ANS, a portabilidade de carências é um direito garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. 

Essa opção está disponível aos clientes de qualquer modalidade de contratação, seja o plano individual, coletivo empresarial ou coletivo por adesão.

Para conseguir efetuar a portabilidade de carências, o beneficiário deve cumprir alguns critérios. Veja abaixo:

  • O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
  • O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o atual;
  • O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano de saúde atual não pode estar cancelado;
  • O cliente deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
  • O beneficiário deve ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano

Quais os prazos de permanência no plano?

Se a sua situação for de primeira portabilidade então o prazo mínimo é de 2 anos no plano de origem. 

Entretanto, pode se estender a 3 anos se tiver cumprido a Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.

Agora se for a segunda portabilidade, ou seja, se em outros momentos você já havia realizado uma portabilidade, então o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano.

Mas esse prazo pode se estender por até 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Ademais, vale ressaltar também que é possível fazer a portabilidade da carência de um plano mais caro para um mais barato.

Todavia, observe o requisito de compatibilidade da faixa de preço.

Além disso, saiba que o pedido de portabilidade deve ser analisado em até dez dias pela operadora do plano de destino.

Depois disso, se não houver resposta, a troca é considerada válida. 

Desse modo, a partir da mudança, o usuário tem cinco dias para cancelar o plano anterior.

Caso contrário, estará sujeito a cumprir carências do novo plano.

Outro fato importante é que caso o plano de destino tenha coberturas não previstas no plano atual, o usuário poderá cumprir carência apenas para esses serviços. 

Nesse caso, o período de carência é limitado a 300 dias para partos e 180 dias para as demais coberturas.

Conclusão

Neste artigo, você aprendeu que é possível mudar a cobertura do plano de saúde e até fazer a portabilidade sem o cumprimento de carências. 

Se você está pensando nessa possibilidade para diminuir seus gastos ou deseja fazer um upgrade do seu plano, encontrou aqui boas respostas para suas dúvidas. 

Além disso, não deixe de avaliar as opções antes de tomar a sua decisão e fale com a sua operadora para tirar dúvidas sobre o seu contrato atual. 

Todas as informações fizeram sentido para você? 

Diga para mim nos comentários, tá pensando em fazer um downgrade ou upgrade? 

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O que é Cobertura Parcial Temporária

O que é Cobertura Parcial Temporária?

Se você quer saber o que é Cobertura Parcial Temporária (CPT), pode ser porque você está buscando mais informações sobre plano de saúde. 

Em geral, esse termo pode parecer confuso, mas o que vou te mostrar agora vai clarear a sua mente sobre esse assunto. 

Isso porque, além de te explicar o que é Cobertura Parcial Temporária, também vou te mostrar:

  • Se CPT é o mesmo que carência;
  • Como saber se o seu plano cobra a CPT;
  • Se a CPT está dentro da lei;
  • Quando declarar a doença preexistente;
  • Quando a CPT não pode ser aplicada;
  • Um pouco sobre as carências regulares dos planos de saúde.

Vamos lá?

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)? 

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),  Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição na cobertura do plano de saúde.

Sendo assim, as operadoras de plano de saúde podem conceder no caso de Doença ou Lesão Preexistente (DLP). 

Doença preexistente é toda doença que o indivíduo já possui e sabe disso antes da contratação do serviço

Por exemplo, se antes de contratar o plano de saúde você já sabe que possui Diabetes Tipo 2 não poderá fazer procedimentos complexos relacionados a essa doença.

Além disso, a CPT pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger:

  • Cirurgias;
  • Leitos de alta tecnologia; e
  • Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).

Relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário, ou seu representante legal.

CPT é o mesmo que carência?

Apesar de ter características semelhantes, a CPT e a carência não são a mesma coisa.

De fato, ambas são um período em que o beneficiário não poderá utilizar determinadas coberturas previstas no contrato.

No entanto, a carência é para situações gerais e a CPT para caso relacionado à doença preexistente.

Isso quer dizer que passado o período de carência, o beneficiário pode fazer alguns procedimentos como consultas e exames simples.

Por outro lado, só após passado o prazo da CPT estipulada no contrato, o beneficiário passa a contar com a cobertura integral também em relação ao problema preexistente.

Ou seja, o plano passa a cobrir cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade, relacionados a doença preexistente.

Como saber se meu plano cobra CPT funciona?

Em geral, as operadoras imprimem as iniciais CPT na carteirinha entregue aos beneficiários do plano.

Logo ao lado da sigla possui uma data, que é quando acaba o prazo da cobertura parcial temporária.

No entanto, se essa informação não está na sua carteirinha e você tem dúvidas sobre o assunto. Entre em contato com a sua operadora e pergunte sobre a Cobertura Parcial Temporária.

A CPT está dentro da lei?

A CPT está dentro da lei?

Sim, a CPT está de acordo com a lei. Ela é uma forma de assegurar um plano de saúde para o consumidor mesmo que ele tenha doença preexistente. 

Ou seja, as operadoras de planos de saúde não podem negar a venda de um plano que atenda ao perfil do beneficiário. 

Mas as operadoras podem exigir que o cliente cumpra uma carência de até 24 meses para aquela doença que a pessoa declarou ter, que á  CPT.

Além disso, o preenchimento deste formulário deve conter apenas com informações verídicas.

Sendo assim, se a operadora desconfiar da veracidade dos fatos, ela pode acionar a justiça.

Da mesma forma, se o beneficiário se sentir lesado por causa da CPT ele pode entrar em contato com a ANS.

Quando declarar a doença preexistente?

Quando você contratar o plano de saúde há um formulário que você deve preencher para informar a existência de uma doença ou mesmo de um problema clínico.

Isso significa que o consumidor pode usar o plano de saúde, exceto para eventos e procedimentos que tenham relação com a doença mencionada.

Quando a CPT não pode ser aplicada?

A CPT não se aplica nos planos de saúde coletivos empresariais que tenham 30 ou mais pessoas.

Nesse caso, o funcionário precisa formalizar a sua adesão em até 30 dias de celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa.

Agora nos casos em que o contrato empresarial tem menos de 30 pessoas, a cobertura parcial temporária pode ser exigida pela operadora do plano.

E a carência regular dos planos?

A Cobertura Parcial Temporária não anula os prazos de carência. Isso quer dizer que mesmo com CPT, as carências previstas em lei serão cobradas pela operadora de plano de saúde.

Além disso, é importante você ficar atento aos prazos máximos previstos em lei para as carências regulares. Ou seja, que não estão vinculadas às doenças ou lesões preexistentes.

Os prazos de carência são:

  • Para os casos de urgência e emergência a carência máxima é de 24 horas;
  • Para partos, excluídos os partos prematuros, o prazo é de 300 dias; e
  • Para as demais situações o prazo máximo de carência de 180 dias.

Lembrando que a cobertura para parto só é possível aos planos de saúde que contemplem a obstetrícia.

Além disso, esses prazos são o período máximo estabelecido por lei, o que significa que as operadoras como diminuir esse tempo dependendo da sua disponibilidade.

Conclusão

No artigo de hoje te mostrei  o que é a Cobertura Temporária Parcial (CPT). Você viu que ela não é mesma coisa que as carências regulares e que está de acordo com a lei. 

Te mostrei também como você pode saber se o seu plano de saúde cobra a CPT e quando acaba o seu prazo. 

Além disso, você viu quando deve declarar a doença preexistente e quando não pode ser aplicada a CPT. 

Se você tiver alguma dúvida sobre esse assunto, deixe um comentário. A nossa equipe fará o possível para te responder.

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