Como pedir reembolso plano de saúde

Como pedir reembolso plano de saúde?

Você sabe como pedir reembolso plano de saúde? Sei que te pessoas que não sabem que essa possibilidade existe e outras que não fazem ideia de como fazer essa solicitação.

Por isso, no artigo de hoje vou te mostrar:

  • O que é o reembolso;
  • Quando solicitar o reembolso em planos de saúde;
  • Como o valor do reembolso é calculado;
  • Quais são os prazos para solicitar o reembolso;
  • Quando acontece o reembolso integral.

Vamos lá?

O que é reembolso?

O que é reembolso

O reembolso é a restituição do valor gasto pelo beneficiário em um atendimento médico que deveria ter sido cobertos pelo plano.

O valor do reembolso em planos de saúde nem sempre é a quantia que o beneficiário paga para o atendimento.

Sendo assim, se o usuário gastar mais com despesas médicas do que o plano paga na rede credenciada, ele vai ficar no prejuízo.

Por isso, verifique a tabela de reembolso da sua operadora antes pensar nessa possibilidade.

Quando solicitar o reembolso em planos de saúde?

Solicita-se o reembolso em plano de saúde nas seguintes situações:

Casos de emergência

São aqueles que envolve risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais.

Planos com cobertura regional ou nacional

É quando não existe médico ou até mesmo hospital disponível na região em que o beneficiário se encontra.

Planos com cobertura local

É quando os médicos, hospitais ou clínicas que estão credenciados se recusam a realizar o atendimento.

Além disso, também ocorre quando o paciente não tem acesso a médico, clínica ou hospital credenciado.

Isso quer dizer que, caso um hospital credenciado, se recuse a atender um paciente em uma das situações acima citadas. O beneficiário deve procurar atendimento em outro lugar.

Como o valor do reembolso é calculado?

Como o valor do reembolso é calculado

Calcula-se o valor do reembolso de acordo com os próprios critérios de cada operadora.

No entanto, em geral, as operadoras possuem uma tabela com valores máximos a serem pagos para cada procedimento.

Dessa forma o beneficiário não consegue reaver o valor integral do que foi pago.

Quais são os prazos para solicitar reembolso?

Segundo a ANS, os beneficiários têm até 30 dias após a realização do procedimento para entrar com um pedido de reembolso. 

Já as operadoras possuem seus próprios prazos para pagamento. No entanto, não podem extrapolar o prazo de 30 dias.

Além disso, outro aspecto que pode interferir no prazo de pagamento é a complexidade do procedimento que você vai solicitar reembolso. 

Por exemplo, o pedido de reembolso para as consultas, em geral, levam menos tempo do que um pedido de cirurgia.

Como solicitar o reembolso?

Para solicitar o reembolso você deve entrar em contato com a operadora. O plano de saúde vai te repassar qual o prazo determinado, no máximo 30 dias.

A solicitação deve estar acompanhada de diversos documentos. Afinal de contas, você precisa comprovar a prestação de serviço do médico ou hospital.

Essa documentação, em geral, é a nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento.

No entanto, a operadora pode solicitar comprovante do material, medicamentos e até do honorário do médico.

Além disso, anexe uma justificativa para a concessão do reembolso.

Todavia, essa documentação varia de acordo com a empresa do seu plano de saúde. Sendo assim, procure se informar com a operaora para enviar todos os documentos necessários.

Não se esqueça de solicitar o reembolso no máximo em 30 dias após ter sido atendido. Caso contrário, você pode perder o benefício.

O que fazer se este reembolso não for concedido?

O que fazer se este reembolso não for concedido

Segundo a ANS, o beneficiário que faz a solicitação do reembolso dentro do prazo deve receber o valor em até 30 dias. Contado da data da solicitação de reembolso. 

No entanto, se a operadora negar o reembolso do plano de saúde, o paciente deverá procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

É importante destacar que as regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999). 

Aliás, o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado.

Isso quer dizer que se renovam e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles.

Quando acontece o reembolso integral? 

O reembolso integral no plano de saúde, em geral, acontece em casos de utilização de serviços fora da rede conveniada.

Se você quiser consultar um ortopedista da sua rede credenciada, por exemplo, mas a operadora não consegue garantir o atendimento em 14 dias, que é o prazo máximo estabelecido pela ANS.

Você pode escolher um médico de sua preferência e, depois, exercer seu direito ao reembolso integral do plano de saúde.

No entanto, se o plano tiver o atendimento dentro do prazo, você pode consultar um especialista de sua confiança o que acontece o direito ao reembolso obedece ao previsto em contrato.

Conclusão

Em resumo, no artigo de hoje te mostrei com pedir o reembolso do plano de saúde.

Antes de tudo, você viu o que é o reembolso e quando solicitá-lo.

Além disso, também te mostrei como se calcula o valor do reembolso, quais são os prazos e quando você pode solicitar o reembolso integral.

Ficou com alguma dúvida? Deixa um comentário! A nossa equipe fará o possível para te responder!

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