Reembolso plano de saúde o que é e como solicitar

Reembolso plano de saúde: o que é e como solicitar

Você sabe o que é o reembolso plano de saúde e como solicitá-lo?

Existem algumas diretrizes comuns a todos os planos de saúde e guiadas de acordo com as normas da Lei nº 9.656/98.

Sendo assim, no artigo de hoje, vou te mostrar todas as informações essenciais para você usufruir desse beneficio. O que inclui:

  • O que é reembolso do plano de saúde;
  • Em quais casos pedir o reembolso;
  • E se houver ausência de credenciado;
  • Como solicitar o reembolso;
  • Qual o valor e o prazo para reembolso;
  • O que fazer se o reembolso não for aceito.

O que é o reembolso do plano de saúde?

Reembolso é a forma de fazer um atendimento médico fora da rede credenciada do plano de saúde e receber de volta o valor integral ou parcial.

Além disso, o valor depende do acordo com o que está firmado e tabelado em contrato.

Em quais casos o consumidor tem direito ao reembolso do plano de saúde?

Determina-se que plano de saúde cobra os procedimentos realizados dentro da rede credenciada de sua abrangência geográfica.

Isto é a rede médica (profissionais) e hospitalar (estabelecimentos). 

Caso o consumidor precise utilizar os procedimentos em outra rede que não seja credenciada pelo plano.

A operada pode cobrir total ou parcialmente, dentro dos limites do contrato, os gastos realizados com os procedimentos.

Quando acontece o reembolso integral? 

Quando acontece o reembolso integral  plano de saúde

O reembolso integral no plano de saúde, em geral, acontece em casos de utilização de serviços fora da rede conveniada.

Por exemplo, se você quiser consultar um ortopedista da sua rede credenciada, mas a operadora não consegue garantir o atendimento em 14 dias. Você fica sem atendimento?

Não. Você pode escolher um médico de sua preferência e, depois, exercer seu direito ao reembolso integral do plano de saúde.

E se o plano tiver o atendimento dentro do prazo, mas você quiser consultar com um especialista de sua confiança o que acontece?

Nesse caso, o direito ao reembolso obedece ao previsto em contrato.

E se houver ausência de credenciado no município do beneficiário?

No caso de ausência de uma rede credenciada no município do beneficiário.

O plano de saúde deve se responsabilizar pelo custeio de despesas com transporte para deslocá-lo a um credenciado na cidade vizinha.

Além disso, a outra opção é a operadora cobrir os custos para a contratação de atendimento particular, seja de hospital ou médico.

Em virtude de utilização urgência/emergência fora da rede credenciada, a operadora deverá incluir o valor reembolsado no Componente de Utilização dos Serviços do PINSS?

De acordo com a ANS, o reembolso considera as informações no campo do valor global de despesas quando ocorrer por qualquer razão, tais como:

  • Previsão contratual;
  • Cumprimento de decisão judicial ou inexistência de prestador de serviços da forma da RN nº 259/11.

As normas dispostas na RN n° 395/2016 se aplicam aos procedimentos de solicitação de reembolso?

Segundo a ANS, as demandas decorrentes de reembolso relativo à cobertura assistencial advindas do contrato ou das hipóteses previstas na RN n° 259/2011 considera as demandas de natureza assistencial.

Além disso, nos casos em que a demanda tratar de divergência sobre o valor reembolsado, considera a demanda como não assistencial e, portanto, não sujeita às regras da norma.

Como solicitar o reembolso em planos de saúde?

Como solicitar o reembolso em planos de saúde

Para fazer o pedido é necessário entrar em contato com a operadora. Realiza o requerimento, em regra, em até 30 dias.

A solicitação deve estar acompanhada de documentos que comprovam a prestação de serviço do médico ou hospital.

Desde nota fiscal com todos os valores cobrados no atendimento, o material, medicamentos até o honorário do médico.

Além disso, também deve anexar uma justificativa para a concessão do reembolso e quaisquer outros documentos solicitados pela operadora.

Lembre-se que se você gastar mais com despesas médicas do que o plano paga em um atendimento na rede credenciada, você poderá ficar no prejuízo.

Qual o valor e o prazo para pagamento do reembolso?

O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora.

Por outro lado, segundo a ANS, “se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso. O reembolso deverá ser integral”.

Portanto, em regra, o prazo máximo para entrega dos documentos que comprovam a despesa é de 30 dias ou mais, caso esteja disponibilizado em contrato.  

O que fazer se o reembolso não for concedido?

Se a operadora negar o reembolso, o consumidor deve procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999).

Pois o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado. Ou seja, se renovam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles.

Conclusão

Em resumo, no artigo de hoje te mostrei o que é reembolso do plano de saúde e em quais casos pedir o reembolso.

Antes de tudo, você viu o que acontece se houver ausência de credenciado e como solicitar o reembolso.

Além disso, te mostrei também qual o valor e o prazo para reembolso e o que fazer com o reembolso não concedido.

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